La Lettre du Financier Territorial

Editorial

Santé : décentraliser ou mieux coproduire ?

Publié dans le N°354 -Mai 2020
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La diffusion des épidémies et leur létalité, variables même à l'intérieur d'un pays, ne dépendent pas d'abord des institutions. Celles-ci montrent leur utilité par l'anticipation stratégique, la rapidité et la pertinence des réactions et l'organisation des soins. En France, « La politique de santé relève de la responsabilité de l'Etat » dit le code de la santé publique. Or, sur les trois plans cités, il n'a pas été performant. Fusent donc des propositions de décentralisation.

Rien ne démontre qu'il faille revenir sur le principe, mais sa mise en oeuvre doit être revue, en repositionnant l'Etat dans ses rapports avec les nombreux acteurs concernés, en allégeant un centralisme bureaucratisé et en modifiant des orientations qui se sont révélées inappropriées. La santé, où doit prévaloir le réalisme, offre un terrain privilégié pour rénover nos concepts et pratiques. Renforcer le rôle des pouvoirs locaux peut se faire de multiples façons et l'excès d'étatisme peut aussi se corriger par des privatisations !

Les missions de l'Etat se déploient sur trois registres principaux. Où décentraliser ?

La réglementation de la médecine, de la recherche et des médicaments relève partout et logiquement de l'Etat, central ou fédéral.

Le financement des soins et produits de santé, qui a de puissants effets structurants, comporte des modalités extrêmement variables selon les pays. En France, il est globalement unifié dans ses règles et par les lois de financement de la sécurité sociale qui donnent aux deux ministères chargés de la solidarité et des finances un pouvoir directeur légitimé par la fixation annuelle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Une maîtrise d'ensemble est indispensable, tout en garantissant que les moyens sont correctement alloués aux établissements de soin, selon des modalités qui ne peuvent pas varier d'un territoire à l'autre. La décentralisation est ici fonctionnelle et consiste à laisser les caisses d'assurance maladie définir leurs conditions de prise en charge, ce qui s'obtient aussi par les mutuelles complémentaires, c'est-à-dire par de la privatisation.

Reste la production de soins, où l'interventionnisme de l'Etat a proliféré en vue de rationaliser la carte des équipements, services et établissements, pour réguler le complexe système de financement des hôpitaux et pour assurer la supervision de ceux-ci. Bras séculier du Ministère, les agences régionales de santé (ARS) sont critiquées pour leur omnipotence administrative et leur impuissance face aux événements, faute de pouvoirs et de ressources propres. Les changer demandera donc la refonte de tout un système.

Attribuer la tutelle des hôpitaux aux départements serait aventuré. On n'y trouve ni l'expertise des agents, ni les ressources financières, ni la disponibilité des exécutifs et leur capacité d'arbitrer entre territoires serait problématique. Leur transférer des personnels des ARS et leur confier la répartition des enveloppes normées que l'Etat mettrait à leur disposition pour appliquer des directives ministérielles n'ouvrent guère d'enthousiasmantes perspectives!

D'autres pistes semblent plus prometteuses. Les schémas et plans de territorialisation des politiques de santé devraient être conçus dans une concertation franche et équilibrée avec des représentants des collectivités territoriales. Le secteur sanitaire, les polices, la prévention, qui devra être renforcée, des coopérations ponctuelles pour des  constructions ou achats de matériels, les établissements médicaux-sociaux (EHPAD, handicapés...) forment un vaste domaine, non directement médical, où les pouvoirs des autorités locales pourraient être élargis et des coopérations avec l'Etat et les établissements hospitaliers être diversifiées, en synergie avec d'autres compétences des collectivités locales: social, habitat, jeunesse, hygiène, environnement, sécurité. Voilà des gisements de productivité plus riches que des transferts de compétences et qui ont déjà été testés dans des initiatives récentes. Leur exploitation suppose d'accorder aux services déconcentrés de l'Etat des marges de manoeuvre et de libérer les collectivités des entraves de la loi NOTRe, en rétablissant la clause de compétence générale des régions et départements par un simple article dans une prochaine loi.

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